국내 알레르기 비염의 유병률은 17.9%로, 이는 생활환경의 변화와 대기 오염의 영향으로 꾸준히 증가하는 추세이다. 보건복지부통계에 의하면, 1998년 알레르기 비염의 유병률은 1.2%로지난 20년 간 환자 수가 열배 이상으로 늘어났음을 알 수 있다. 이렇게현재 많은 사람들에게 영향을 주며, 앞으로도 사회적 부담을 가중할 것으로 보이는 알레르기 비염은 치료법또한 꾸준히 발전하고 있다.

본격적으로 치료에 대하여 논하기 전에, 알레르기 비염의 진단에서 최근의 변화는 국소 알레르기 비염에 대한 인식의 확산이다. 전통적으로 비염을 알레르기 비염과 비알레르기 비염으로 구분하는데 있어 기준은 피부단자검사에서 양성으로 나타나거나혈청 특이 항체 검사에서 특정항원에 대한 항체가 나타나면 알레르기성 비염으로, 그렇지 않은 경우는 비알레르기성비염으로 구분하였다. 그러나 전신검사에서 음성으로 나타나더라도 알레르기 비염의 임상 양상을 가진 환자를흔히 볼 수 있다. 이런 환자들의 약 30% 에서는 비내에서국소적으로 알레르기 반응을 일으키는 국소 알레르기 비염을 가지고 있을 가능성이 있다. 국소 알레르기비염의 정의는 전신적 아토피가 없는 환자에서 비강 내에서 국소적으로 알레르기 반응이 일어나는 상태를 말하며, 이런환자들의 비즙에서는 유발물질에 대한 특이 IgE항체가 현저히 증가함을 볼 수 있다. 국소알레르기 비염의 확진은 비즙 내 특이 항체 검사 또는 비강유발검사를 통하여 시행할 수 있으나 일차진료의현장에서 매번 확진검사를 사용하기에는 현실적 어려움이 따를 것으로 보인다. 국소알레르기 비염의 치료또한 알레르기 비염과 마찬가지로, 국소 스테로이드제, 항히스타민제, 면역 치료 등에 잘 반응하는 것으로 알려져 있어 임상적 추정과 적절한 진단 및 치료가 중요하다.

현재 알레르기비염의 표준 치료 지침은AllergicRhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 가이드라인을 국내외에서 두루 사용하고 있으며 가장 최근에는 2016년에 개정되었다. 이 가이드라인에 따르면, 아래 그림과 같이 환자의 증상이 지속적인가의 여부와 함께 중등도에 따라 치료를 결정한다. 각각의 치료에 대한 최신 경향은 다음과 같다.

항원 회피요법

모든 알레르기성 비염 환자에서 일차적으로 사용할 수 있는방법이나 현실적으로 항원으로부터 완벽히 차단하기는 쉽지 않다. 집먼지 진드기는 카페트, 소파, 커튼을 최대한 없애고 침구를 자외선에 노출시키면 효과적으로줄일 수 있으며, 알레르겐 차단 침구커버를 사용 하는 것이 좋다. 또한  HEPA 필터가 장착된 진공청소기와 공기청정기를사용하는 것 또한 실내 알레르겐 제거에 도움이 된다. 진드기 번식을 억제하려면 실내온도는 20℃이하, 습도 45% 이하를유지하는 것이 좋다. 고양이등 동물 항원은 동물이 없어져도 집안에 6개월까지항원이 존재할 수 있으며, 외부에서 서식하는 동물에 의해 동물을 키우지 않더라도 통년적으로 영향을 받을수 있다. 꽃가루 등 야외알레르겐에 대해서는 미세먼지 필터 기능이 있는 마스크를 착용하면 효과적이다.

비강 내 스테로이드제

스테로이드제는 알레르기 비염의 가장 효과적인 치료제로 알려져 있으나 전신 스테로이드제는 장기 투여시다양한 부작용이 보고되어 있어 사용되지 않고, 비강내 스테로이드 약제가 지속적 알레르기성 비염 약물치료의 일차 약제로 추천된다. 특히 현재 흔히 사용되는 3세대비강 내 스테로이드제인 moetasone furoate, fluticasone furotate,ciclesonide는 생체이용률이 1% 미만으로, 비강에는효과적으로 작용하나 전신 흡수가 되지 않아 장기 사용에도 전신부작용 에 대하여 비교적 안전하다. 그외의 3세대 비강내 스테로이드 중 fluticasonepropionate는 2% 미만의 생체이용률,triamcinolone acetonide 와 budesonide dipropionate는약 10% 정도의 생체이용률을 나타낸다. 또한 3세대 비강 내 스테로이드는 소아 성장에 영향이 없고, 녹내장에도유의한 영향을 미치지 않는 것으로 보고되었다. 비강 내 스테로이드는 경구 항히스타민제, 류코트리엔 길항제, 비만세포 안정제, chromolyn에 비하여 코증상의 개선에 효과적이다. 본 약제의단점은 분무 후 효과가 나타나는 시간이 12시간 정도로 길다는 것인데,이로 인해 환자 순응도가 떨어질 수 있으므로 처방과 함께 충분한 환자 교육이 병행되어야 한다. 분무를저녁에 하도록 교육하고 효과가 최대로 나타나기까지 일주일의 시간이 소요한다는 것을 인지시켜야 하며, 초치료시기에는 약물 작용시간이 짧은 비강 내 스테로이드, 항히스타민 복합제제로 시작하는 것도 환자 순응에도움이 된다.

항히스타민제

경구 항히스타민제는 코막힘, 콧물, 재채기, 가려움증에효과가 있으며, 알레르기 비염 증상이 지속적이지 않은 경우 단독요법으로 사용할 수 있다. 2세대 항히스타민제는 1세대에 비해 진정작용이 적으며, 항콜린 작용이 없기 때문에 녹내장, 전립선비대, 심장 질환 환자에서도 대체적으로 안전하게 사용할 수 있다.Cetirizine, fexofenadine, azelastine을 제외한 2세대 히스타민길항제는 cytochrome P450 효소에 의해 대사되기 때문에 히스타민 길항제의 대사를 방해하는약제(azole계 항진 균제, macrolide 항생제 및 ciprofloxacin, cefaclor등)와 병용투여하면 치명적인심실 부작용을 유발할 가능성이 있으므로 약제 선택을 신중히 해야 한다.

비강내 항히스타민제는2000년대부터 개발되어 시판되고 있는 약물로, 작용시간이 15분~30분으로 빠르고, 경구항히스타민제와 비슷하거나 우월한 효과를 가지나 전신 부작용이 거의 없다는 장점을 가지고 있다. 또한 2012년에는 비강내 스테로이드와 국소 항히스타민의 복합제제가 출시되었으며, 국소스테로이드제투여에도 증상이 지속되는 경우 경구 항히스타민제를 복합 투여했을때에는 유의한 증상개선이 없으나 비강내 스테로이드 및 항히스타민 복합제제를 사용했을때 단독투여보다 우월한 효과를 나타내는 것으로 나타났다. 이후2016년 ARIA 가이드라인에서 국소스테로이드제 투여에도 증상이 지속되는 경우 국소 스테로이드제와항히스타민 복합제제를 비강내로 투여하는 것을 추천하고 있어 향후 국소 항히스타민제가 기존의 경구 항히스타민제의 사용을 어느정도 대체할 것으로 보인다. 비강 내 항히스타민제에는 azelastine, levocastine과 olopatadine이 있다.

 

기타 약물

류코트리엔 수용체 길항제에는pranlukast, zafirlukast, montelukast 가 있으며 다른 계열의 약물과 병용 투여가 가능하며코막힘 증상 개선에 도움이 될 수 있다. 그러나 효과면에서는 비강내 스테로이드제나 항히스타민제에 비하여불명확하다. 천식의 치료 약제로도 쓰이므로 천식이 있는 환자에서 투여하면 두가지 증상에 모두 도움을줄 수 있다.

경구 항울혈제에는ephedrine,pseudoephedrine, phenylephrine 이 있으며, 비강 점막을 수축하여  코막힘 증상을 개선하는데 효과적이다. 그러나 부작용으로 불안, 불면, 두통, 배뇨장애, 심계항진, 진전, 수면장애 등이 있어 고혈압, 갑상선기능항진증, 심장질환, 부정맥, 녹내장, 전립선 비대, 위궤양 환자, 1세이하의 소아, 60세 이상의 노인, 임산부에서 처방을 피해야한다. 또한 MAO 억제제,beta blocker, methyldopa, indomethacin, digitalis, theophylline 등과 약물상호작용을일으키므로 병용투여는 하지 않는 것이 좋다. 단기적으로 심한 증상을 완화시킬 때 사용하며 2-3 주 이상 장기 사용은 피해야 한다.

비강 내 항울혈제는phenylephrine,einephrine, oxymetazoline, xyometazoline, naphazoline 이 있으며 작용 시간이 투여 후 2분 정도로 빠르고 코막힘 개선 효과가 매우 좋다. 그러나 3-7일간의 사용 후 반동적인 비강 충혈을 일으켜 약물유발성 비염을 일으키므로 지속적인 코막힘증상을 호소하는환자에게 사용하기에 적합하지 않다. 특히 빠른 효과로 환자가 약제를 남용하게 되는 경우가 있으므로 충분한환자 교육과 함께 선택적인 경우에만 사용하는 것이 좋다.

비만세포 안정제에는 비강 내 chromolyn sodium 이 대표적인데, 매우 안전하고 예방적효과가 있다는 장점이 있으나 다른 약제에 비하여 효과가 약하여 시장성 문제로 생산중단 되었다. 현재국내 유통중인 비만세포 안정제에는 경구 tranilast 와pemirolast potassium 이 있다. 충분한 효과를 보기 위해서는 1-2주간의 지속적인 사용이 필요하다.

항 콜린제에는ipratropium bromide, oxitropium bromide, tiptropium bromide, glycopyrrolate 가있으며, 이는 콧물 감소에 효과가 있다. 주로 비강내 스테로이드나항히스타민제를 사용하는데도 지속되는 콧물을 감소시키기 위해 사용하거나 콧물을 주증상으로 호소하는 혈관운동성 비염,미각성 비염의 치료에 사용된다.

면역요법

면역요법에는 크게 피하 면역요법과 설하 면역요법이 있다. 피하면역요법은 피하주사를 통하여 항원에 노출시키는 것으로 소아와 성인에서 곤충독 아나필락시스, 꽃가루, 곰팡이, 고양이, 개, 집먼지진드기, 바퀴등에 의한 알레르기비염과 천식에 효과적임이 입증되었다. 그러나 피하 면역요법의 부작용 중에는 천식발작, 아나필락시스 등의 심각한 부작용이 있어 면역주사시 응급 상황에 대비하기 위한 에피네프린 등 CPR 카트를 항시 준비해 놓아야 하며 주사 이후 30분 이상 환자를 관찰해야 한다. 이런 위험성 때문에 일차 의료세팅에서 면역요법을 시행하는 데에 어려움이 있었다.

이러한 심각한 부작용이 최소화되어 최근 각광받고 있는것이 설하 면역요법이다. 설하 면역요법은 항원을 혀 밑에서 녹인 후 삼키는 방식으로 체내에 노출시키며, 현재까지 집먼지 진드기, 자작나무,사이프러스, 잔디 꽃가루, 올리브, 개물퉁이에 의한 알레르기비염과 천식에서 효과가 입증되었다. 소아에서도사용 가능하며 3세 이상에서 안정성이, 5세 이상에서 효과가입증되었다. 아직 현재 국내에는 집먼지진드기에 대한 항원만이 유통되어 사용가능하다. 알레르기 검사상 단일항원 감작인 환자에서 이상적이나 복수항원에 감작된 환자에서도 효과가 있는 것으로 보고되었다. 약물투여는 환자가 집에서 직접 혀 밑에 투여하고 최소 2분이상 약물을머금었다가 삼키는 방법으로 시행한다. 면역요법은 3~5 년이치료 권장기간이며, 이 기간동안 사용하였을때 장기적인 효과를 볼 수 있으며 천식의 발병률을 낮추고 새로운항원에 대한 감작 예방 효과도 있다. 그러나 면역요법을 중단한 이후 증상이 재발할 수 있다.  설하면역 요법은 사망에 이르게하는 부작용은보고된 적 없지만 국소적인 부작용은 흔한 편으로, 구강내 가려움, 부종, 구역, 구토, 설사, 복통이 나타날 수 있다. 이는 보존적인 치료로 호전되는 양상을 보이나초치료시에 환자에게 잘 교육하여야 한다.

수술적 치료

비폐색이 심한 알레르기 비염 환자에서 비강내 구조적 협착이심한 경우 수술적 치료를 병행할 수 있다. 비중격 만곡증이 동반된 환자에서 비중격 수술을 통해 비강내 통기도를 개선시키고, 비강내 국소 약물의 전달을 원활하게 할 수 있다. 또한 하비갑개 수술을 통하여 하비갑개 용적을 감소시켜 코막힘을 개선할 수 있는데, 이때 비점막 분비샘도 함께 감소하고 반흔이 형성되면서 코막힘 이외의 콧물, 재채기등의 증상에도 일부 개선을 보이는 것으로 알려져 있다.

대체의학적 접근

일반인들에게 한의원에서 시행하는 침술 또는 한약등의 치료에 대한 관심도가 매우 높으나, 이에 따른 효과나 부작용에 대한 연구 및 과학적 근거가 미약하다. 알러지비염에 대한 침술에 대하여서는 호주에서 소규모 무작위 대조군 시험이 실시된 바 있는데 이 연구에서는 침술을 시행한 환자군에서 대조군에 비해 재채기증상에 대한 호전이 있었으나 코막힘, 콧물 등의 증상에는 유의한 차이가 없었다. 현재까지 문헌을 종합해 보면 대체의학 분야에서의 비염 치료는 잠재적 치료가능성이 있지만 향후 장기적 효과를검증할 만한 연구가 진행되어야 할 것으로 결론짓고 있다.

참고문헌

1.       Hoyte FCL, Nelson HS. Recentadvances in allergic rhinitis. F1000Res. 2018;7:F1000Faculty Rev-1333. Published 2018 Aug 23. doi:10.12688/f1000research.15367.1

2.       Im, D., Yang, Y. S., Choi, H. R.,Choi, S., Nahm, H., Han, K., ... & Cho, J. H. (2017). Prevalence ofAllergic Disease in Korean Adults: Results from the Korea National Health andNutrition Examination Survey (2010–2012). Korean Journal ofOtorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, 60(10), 504-511.

3.       Jang, T. Y., & Kim, Y. H.(2016). Evidences for Local Allergic Rhinitis. Journal ofRhinology, 23(1), 1-5.

4.       Kim, H. K., & Kim, T. H. (2016).Current trends in treatment of allergic rhinitis. Journal of theKorean Medical Association, 59(4), 300-308.

5.       Brinkhaus B, Ortiz M, Witt CM, et al. : Acupuncture in patients with seasonalallergic rhinitis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013;158(4):225–34.

6.       이비인후과학, 군자출판사, 2018: 비과: 249-267